O ewolucji medycyny górskiej w strukturze TOPR, rozwoju zagadnień związanych z ratownictwem lawinowym i o sukcesach w leczeniu hipotermii z dr. hab. n. med. SYLWERIUSZEM KOSIŃSKIM, lekarzem TOPR, rozmawia TOMASZ BIERNACKI.
Rozmawiał / TOMASZ BIERNACKI
Zdjęcia / PIOTR DROŻDŻ
Zdjęcie otwarcia / Akcja ratunkowa z użyciem helikoptera, na grani Tatr Zachodnich
ZACZNĘ OD GRATULACJI. DOSTAŁ PAN, WRAZ Z DR. TOMASZEM DAROCHĄ, NAGRODĘ WHO W DZIEDZINIE ZDROWIA PUBLICZNEGO. TO W CZYMŚ POMAGA? NIE MYŚLĘ O SPLENDORZE, ALE O ROZWOJU KRAKOWSKIEGO CENTRUM LECZENIA HIPOTERMII GŁĘBOKIEJ.
Zdecydowanie tak. A dlaczego w dziedzinie zdrowia publicznego? Bo postanowiliśmy do tematu podejść w bardziej ludzki sposób. Do tej pory hipotermia kojarzyła się z górami i bezdrożami, gdzie dostęp do medycyny jest utrudniony, natomiast nasze badania z początku lat 2000 pokazały, że procent górskich hipotermii jest znikomy. W grupach, które leczyliśmy, byli ludzie z miast, z nizin społecznych. Często starsi, którzy mają problemy z przeżyciem z niewielkich rent czy emerytur. Ten rodzaj hipotermii, który rozwija się w miastach, jest bardzo specyficzny. Zwrócili na to uwagę fundatorzy nagrody poświęconej pamięci doktora Lee Jong-wooka z Korei Południowej, który był kiedyś dyrektorem generalnym WHO. Zauważyli, że nasza działalność ma wymiar ogólnoludzki. A nagroda zwiększa zauważalność, daje wpływ na decydentów… Przynajmniej sądzimy, że tak będzie.
A CZY GDZIEKOLWIEK NA ŚWIECIE JEST PODOBNE CENTRUM?
To pierwsza tego typu jednostka. Podobne ośrodki były wcześniej w krajach europejskich i USA, ale głównie w miejscowościach górskich. Nam zależało na czymś innym. Z profesorem Tomaszem Darochą chcieliśmy stworzyć jasny i przystępny, dostosowany do warunków algorytm – działający niezależnie od tego, gdzie ta hipotermia powstanie. Mnóstwo ludzi z nami współpracowało, poświęcając swój wolny czas, bo to była działalność wolontariacka. Jednak dzięki temu Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej powstało. Na początku ludzie się śmiali, ale potem, kiedy zdarzyło się kilka medialnych przypadków, zmienili zdanie. Traktowaliśmy to jako instytucję naukowo-badawczą, z oparciem w oddziale intensywnej terapii w krakowskim szpitalu im. Jana Pawła II, bo Tomasz tam wtedy pracował. A poza tym wszystkie aparaty, które wykorzystujemy do ogrzewania, czyli ECMO (pozaustrojowe natlenianie krwi), są zlokalizowane głównie w ośrodkach kardiochirurgicznych. Z punktu widzenia technologicznego aparat stworzony do leczenia hipotermii daje nam jednocześnie wspomaganie układu krążenia, układu oddechowego i ma genialny wymiennik ciepła, który pozwala na szybkie ogrzewanie.
ISTNIEJE JEGO WERSJA MOBILNA?
Tak. Wszystkie aparaty, które były w użyciu, mają wersję mobilną. Profesor Dorocha własnym staraniem stworzył jeden z pierwszych w Polsce mobilnych zespołów. Później rozszerzyło się to na śmigłowce LPR – aparaturę można transportować razem z pacjentem. Z ciekawostek, ostatnio recenzowałem pracę będącą propozycją działalności, którą koledzy z Włoch i Nepalu chcą uruchomić w Base Campie pod Mount Everestem. Jest tam takie miejsce, które potencjalnie można wykorzystać. To dowodzi, że urządzenie jest uniwersalne i może pracować gdziekolwiek zajdzie potrzeba.
SPĘDZA PAN WIĘCEJ CZASU W TOPR CZY W SZPITALU?
W tej chwili w szpitalu. Wiek skłania do porzucenia aktywności górskiej. Ostatnią akcją, w której brałem udział czynnie, ale też w szpitalu, był wypadek porażenia piorunem na Giewoncie w 2019 roku. Żeby działać aktywnie w TOPR, trzeba być naprawdę sprawnym fizycznie i mieć szerokie uprawnienia. A na dodatek mieć czas na szkolenia i utrzymywanie się w formie.
CZY DOŚWIADCZENIA Z TOPR WPŁYNĘŁY NA ROZWÓJ CENTRUM?
Od tego się wszystko zaczęło. Na początku 2000 roku, już pracując w szpitalu, miałem częsty kontakt z osobami przywożonymi z gór, w różnym stanie. To wzbudziło moją ciekawość. Pamiętam kilka przypadków szczególnie dla mnie ważnych, przełomowych. Przede wszystkim lawinę pod Szpiglasową Przełęczą, która zabiła dwóch ratowników. Oczywiście mieliśmy w szpitalu przedstawicieli TOPR jeszcze od czasów doktora Hajdukiewicza, jednego z twórców komisji medycznej ratownictwa alpejskiego. Później jednak była pustka. Przychodziły zaproszenia ze strony komisji medycznej, ale medycyna górska dopiero się rozwijała.
Po lawinie ze Szpiglasowej zacząłem jeździć, słuchać, co mówią, jak sobie radzą z różnymi sytuacjami w Alpach lub w Stanach, i okazało się, że trochę nas wyprzedzają doświadczeniem i standardami. Wszystko należało przenieść na polski grunt, zwłaszcza zagadnienia dotyczące ratownictwa lawinowego. Później przyszedł czas na hipotermię i inne aspekty medycyny. Na początku cała medycyna górska była w rękach lekarzy, świetnego teamu pasjonatów – Przemysława Guła, Grzegorza Barnasia i Henryka Bisza, a w środowisko to wprowadzał mnie dr Józef Janczy [były prezes TOPR – przyp. red]. Ratownictwo śmigłowcowe, wdrażanie wszystkich nowych zasad i procedur odbywało się w wąskim gronie.
W kolejnych latach weszła ustawa o ratownictwie medycznym, wtedy otworzyły się dla tej dziedziny wrota w ratownictwie górskim, bo od razu część toprowców zrobiła szkolenia ratowników medycznych. To teraz elita na bardzo wysokim poziomie. Młodzi ludzie, którzy mają zalety bardzo ważne w ratownictwie górskim: sprawność i znajomość gór. Wszyscy są aktywni, wspinają się, uprawiają skitury, kanioning, działają w jaskiniach. Pod względem merytorycznym i praktycznym mocno nas wyprzedzili. Potrafili dobrze pogodzić ze sobą te dwie dziedziny, dlatego w tej chwili to ratownicy medyczni dominują w medycynie górskiej. Jest też nowe pokolenie młodych lekarzy o innej koncepcji, którzy wspomagają ratowników medycznych.
CZY WRAZ ZE WZROSTEM LICZBY TURYSTÓW W TATRACH ZMIENIŁ SIĘ RODZAJ WYPADKÓW? JEST WIĘCEJ UCIĄŻLIWYCH, LEKKICH KONTUZJI, KTÓRE BLOKUJĄ RATOWNIKÓW?
Nie, nie traktowałbym tego w ten sposób. Góry są wyjątkowe, tutaj nawet najmniejszy uraz jest zagrożeniem. Nie możemy lekceważyć niczego. Jeśli ktoś skręci kostkę w mieście, jakoś dotrze do szpitala. Natomiast jeśli zdarzy się to daleko, wysoko w górach, to taki uraz będzie nieść za sobą niebezpieczeństwo, bo uniemożliwi człowiekowi – bardzo często wystawionemu na skrajne warunki atmosferyczne i powikłania w postaci hipotermii czy wyczerpania – znalezienie bezpiecznego schronienia, co może skończyć się tragicznie.
PEWNIE CZĘŚCI TYCH ZDARZEŃ MOŻNA BYŁOBY DOŚĆ ŁATWO UNIKNĄĆ, MAJĄC ŚWIADOMOŚĆ ZAGROŻEŃ, WIEDZĘ I ODPOWIEDNI SPRZĘT. SĄ PODSTAWY, KTÓRE CIĄGLE TRZEBA PRZYPOMINAĆ?
Począwszy od odpowiedniego sprzętu na trasę, przez znajomość topografii, po umiejętność poruszania się po górach. A skupiając się na medycynie – optymalnie, jeśli każdy w społeczeństwie zna podstawy pierwszej pomocy. Jest to potrzebne zwłaszcza w górach, gdzie samo wezwanie służb może nie wystarczyć.
Wracając do pytania: jeśli chodzi o sprzęt specjalistyczny, czekan, raki, uprząż – trzeba wiedzieć, jak tego użyć. Bardzo często sięgamy do podstaw, czyli odpowiedniego ubrania. Dużo zdarzeń wynika z wyczerpania, bo do zaburzenia koordynacji i rozkojarzenia dochodzi nie wtedy, kiedy wyruszamy rano w pełni sił, ale kiedy schodzimy, po południu lub wieczorem. Wtedy śmigłowiec lata o wiele częściej.
WRÓĆMY DO HIPOTERMII. CZY W GÓRACH ZDARZA SIĘ RÓWNIEŻ LATEM?
Oczywiście. Sięgając do historii: przypadek rodziny Kaszniców na Lodowej Przełęczy w połowie czerwca. Często błędnie łączymy hipotermię z mrozem. Wyobraźmy sobie człowieka jako silnik. Jemy, pokarm jest zamieniany na energię, a ubocznym efektem jest wydzielanie ciepła, które jest potrzebne, bo nasze procesy metaboliczne są tak ustawione, że najlepiej działamy w zakresie temperatury 36–37 C. Hipotermia to zaburzenie bilansu między ciepłem produkowanym i traconym. Wystąpi zawsze wtedy, kiedy ten bilans jest na minus, co czasem wynika z utraty albo obniżonej produkcji.
Klasyczny mechanizm: bezpośrednią przyczyną hipotermii jest przegrzanie. Jeśli idziemy pod górkę i mamy pełen magazyn energii – spory zapas glikogenu, czyli cukru, który wykorzystują nasze mięśnie – to jest wszystko fajnie. Idziemy, produkujemy ciepło, jedyne, co musimy zrobić, to dostosować garderobę tak, żeby jego nadmiar w miarę stabilnie odprowadzać. Tylko jak? 10% ciepła tracimy z oddechem – im szybciej oddychamy, tym szybciej tracimy ciepło. 90 odprowadzamy przez powierzchnię skóry, dzięki parowaniu potu. I tu pojawia się problem. Jeśli odparowywana wilgoć może uciec – jest OK. Ale gdy para wodna kumuluje się w ubraniu, człowiek moknie. W tym momencie odprowadzanie ciepła następuje przez kondukcię [wymianę ciepła przez przewodzenie – przyp. red.], która jednocześnie nas wychładza i odwadnia. Tracimy ciepło szybciej, niż byśmy chcieli. Mokre ubranie to nieszczęście. Cotton kills – bawełna zabija, bo gromadzi wodę i jej nie oddaje. Dlatego technologia ubrań górskich opiera się teraz na sztucznych tworzywach, które nie chłoną wody.
W takim schemacie wychłodzenia górskiego mamy zazwyczaj trzy elementy: szybką utratę ciepła, odwodnienie i wyczerpanie rezerw energetycznych. I to właśnie tłumaczymy ludziom na kursach – że trzeba się dobrze przygotować pod każdym względem.
MARATOŃCZYCY ABSOLUTNE WYCZERPANIE ZASOBÓW ENERGII NAZYWAJĄ ZDERZENIEM ZE ŚCIANĄ.
Tak, natomiast są to złożone procesy. Zazwyczaj w wywiadzie z pacjentami wyłania się pewien schemat. Jeśli codziennie kończymy kilkugodzinną wycieczkę z deficytem, to ten deficyt się nam kumuluje i z każdym kolejnym wyjściem mamy mniej siły, jesteśmy mniej sprawni. Więc żywienie, tak zwane „ładowanie węglami”, to naprawdę ważna sprawa.
TO MIT, ŻE ZIMĄ NIE MOŻNA UBRAĆ SIĘ ZA CIEPŁO. WYDAJE NAM SIĘ, ŻE GDY JEST ZIMNO, IM CIEPLEJ SIĘ UBIORĘ, TYM LEPIEJ.
Drugi mit to czapka. Babcie nam zawsze powtarzały: załóż czapkę. Kiedy zaczęliśmy szukać w literaturze, ile tak naprawdę ciepła tracimy przez głowę, okazało się, że to, co się powszechnie sądzi, to taka sama sytuacja jak ze szpinakiem, który miał zawierać bardzo dużo żelaza. Dawno temu komuś po prostu przesunął się przecinek. I tu jest podobnie – wszyscy opierali się na badaniach z lat 50. i 60., gdzie w specjalnej komorze oceniano, ile ciepła człowiek traci różnymi częściami ciała. Dotyczyło to ludzi ubranych w szczelne, arktyczne kombinezony, a po ściągnięciu czapki okazało się, że przez głowę ucieka połowa ciepła. Była to jednak zła interpretacja badania. Biorąc pod uwagę, że ukrwienie skóry i rozmieszczenie gruczołów potowych jest podobne na głowie jak na innych częściach ciała, może odrobinę gęstsze, a głowa i szyja to 20% powierzchni ciała, to tyle ciepła możemy utracić, odsłaniając je.
Ale ma to też aspekt praktyczny. Wyobraźmy sobie, że idziemy w górach, mamy zajęte ręce kijami, ciężki plecak. Zaczynamy się pocić, mamy świadomość, że tracimy wodę i ciepło, i że nie jest to korzystne. Co zrobić, żeby ubranie nie było mokre? Ściągnąć jednym ruchem czapkę i wykorzystać głowę jako chłodnicę. Para buchnie i zrobi się nam chłodniej. Skóra się obkurczy. Ryzykujemy wprawdzie odmrożenie uszu, ale to najlepszy sposób, bo czapkę można ściągnąć lub założyć jednym ruchem.
KOLEJNYM MITEM, KTÓRY KRĄŻY PODTRZYMYWANY W ROMANTYCZNYCH OPOWIEŚCIACH, JEST SŁYNNY BERNARDYN Z BECZUŁKĄ RUMU. CZY PODANIE ALKOHOLU MOŻE BYĆ RATUNKIEM W SYTUACJI WYCHŁODZENIA?
To absolutny mit, który działa na naszą niekorzyść. Po pierwsze, alkohol etylowy rozszerza obwodowe naczynia krwionośne, dając jedynie wrażenie przyjemnego ciepła. Owszem, alkohol ma dużo kalorii, ale pustych, które nie są przerabiane na energię. Po drugie, destabilizuje mechanizm, który natura dała nam do ochrony – jeśli robi się nam zimno, organizm reaguje błyskawicznie, starając się powstrzymać utratę ciepła. „Poświęca” całą naszą skórę, odcinając dopływ krwi, żeby ją wychłodzić i żeby różnica temperatur pomiędzy powierzchnią a wnętrzem była mniejsza. Wtedy utrata ciepła zwalnia. Pod wpływem alkoholu tracimy ten efekt – naczynia krwionośne skóry rozszerzają się z powrotem. Po trzecie, znaczenie ma też efekt psychologiczny, odurzający. Co się dzieje po alkoholu? Poprawia się nam nastrój, a w górach odrobina samokrytycyzmu jest bardzo przydatna, żeby nie działać na zasadzie ułańskiej fantazji. Pijąc alkohol, otępiamy swój organizm, który jest dużo bardziej wrażliwy na wychłodzenie i urazy, bo do tego dochodzą zaburzenia równowagi i koordynacji ruchowej.
W PEWNYM MOMENCIE HIPOTERMIA JEST JUŻ TAK GŁĘBOKA, ŻE NIE JESTEŚMY W STANIE
SOBIE POMÓC. JAK ROZPOZNAĆ JEJ PIERWSZE OBJAWY I JAK SOBIE Z NIMI PORADZIĆ?
To ważne pytanie. Na skutek hipotermii dochodzi do upośledzenia wszystkich narządów. Jak to zauważyć, będąc w górach i nie mając wiedzy medycznej? Są dwie rzeczy, które możemy zaobserwować. Po pierwsze: najwrażliwszymi na wychłodzenie narządami są mózg i serce. To dwa najlepsze „okna”, dzięki którym bez termometru możemy zajrzeć do wnętrza organizmu.
Jak reaguje mózg? Stajemy się senni, otępiali, tracimy energię. Postępuje spadek aktywności. Często bywa tak, że jedna osoba w grupie powoli zaczyna się wychładzać – bo była najgorzej przygotowana, miała najsłabszą kondycję. Zwiększa się jej apatia, zostaje coraz bardziej z tyłu, nie reaguje na nawoływania, komunikacja z nią jest coraz trudniejsza. Często spotykany scenariusz jest taki, że człowiek mówi: „Jestem zmęczony, więc usiądę i zaczekam, aż będziecie wracać”. To moment krytyczny.
Druga sprawa: serce. Podczas wysiłku fizycznego serce jest zmuszone do intensywnej pracy, ale kiedy dochodzi do wychłodzenia, a nasza temperatura spada do około 30 C (to już II/III stopień hipotermii), mogą się pojawić silne zaburzenia rytmu – to sygnał alarmowy. Wtedy musimy zabezpieczyć człowieka
przed dalszą utratą ciepła. Nie jesteśmy w stanie własnym ciałem przekazać komuś tyle ciepła, żeby się ogrzał. Podstawowa rzecz to znaleźć bezpieczne schronienie. Musimy odizolować taką osobę od niekorzystnych warunków: wiatru, deszczu, śniegu. Nie sadzamy jej na kamieniu ani na gołej ziemi, jeśli już, to na karimacie. Od wiatru można ją osłonić nawet na otwartej przestrzeni: płachtą, w namiocie, w kosodrzewinie. Utrzymujemy pozycję leżącą. Sprawdzamy, w jakim stanie jest ubranie – jeśli jest mokre, mamy problem. W trudnych warunkach, przy 20-stopniowym mrozie i wietrze osiągającym 80 km/h, skuteczniejsze niż przebieranie się będzie założenie na mokre warstwy kolejnej, suchej, żeby zamknąć wilgoć w środku. Warto mieć nieco za dużą kurtkę, żeby móc zawsze założyć ją na wierzch. Rękawice większe przynajmniej o pół rozmiaru – w miejscu, gdzie rękawiczka uciska, odmrożenie pojawi się najpierw. To samo dotyczy butów: dobieramy je z lekkim luzem, bo w trakcie wysiłku fizycznego i pod wpływem wysokości stopy nam puchną, a jeśli nie ma przestrzeni, pot nie może być odprowadzany.
CZY W TAKICH SYTUACJACH PODAJEMY JEDZENIE I PICIE?
Tak. Człowiek wychłodzony ma ujemny bilans, więc musimy mu dostarczyć płynów i węglowodanów. Polecane są żele energetyczne, elektrolity, płyny słodzone, absolutnie bez alkoholu.
A CIEPŁA HERBATA?
Jeśli jest dobrze osłodzona, to tak. Ale należy pamiętać, że napoje, takie jak herbata, kawa i energetyki, zawierają inne substancje, które mają działanie diuretyczne, nasilające utratę moczu. Dostarczamy wtedy płyny, które za chwilę i tak stracimy. Jest jeszcze jedna spra- wa: efekt zimnej diurezy. To efekt podobny do zanurzenia się w zimnej wodzie, gdy od razu chce się sikać. Obkurczają się naczynia krwionośne skórne, cała krew przemieszcza się do krążenia centralnego, więc nerki, do których normalnie trafia 25% objętości minutowej serca, nagle dostają znacznie więcej i pracują na podwyższonych obrotach.
Czyli podajemy jednocześnie płyny i węglowodany. W czekoladzie jest dużo kalorii, owszem, ale trzeba pamiętać, że to mieszanka węglowodanów i tłuszczu. Tłuszcze opóźniają wchłanianie się węglowodanów, więc efekt jest mizerny. Do szybkiego uzupełnienia rezerw lepsza jest zwykła kanapka, owoce… Choć z owocami trzeba też uważać, bo zawierają fruktozę, która musi być najpierw przerobiona na glukozę. Słodkie, lekko gazowane napoje naładowane mieszanką węglowodanów, byle nie cola, bo ma kofeinę. Najlepiej mieć ze sobą żel energetyczny albo izotonik. Dobrze sprawdzają się elektrolity w tabletkach albo saszetka z glukozą, o ile mamy dostęp do wody. Duża dawka glukozy zapewnia nam wszystko.
Drugą linią obrony organizmu są dreszcze, naturalny odruch, który powoduje skurcze niewielkich grup mięśniowych. Są wczesnym objawem hipotermii i mechanizmem obronnym. Dreszcze potrzebują paliwa, czyli glukozy, dlatego to objaw, który czasem nie występuje. Wielokrotnie obserwowałem, że u osób, które ratowaliśmy, a u których rozpoznałem już hipotermię, po podaniu niewielkiej nawet ilości glukozy dreszcze się wznawiały.
A CO Z FOLIĄ NRC, KTÓRA JEST NIEMAL W KAŻDYM ZESTAWIE RATOWNICZYM CZY APTECZCE?
Folia NRC to kolejny mit, z którym rozprawiam się od lat. Wszystko zależy od warunków. NRC to skrót od NASA Rescue Coverlet, czyli ‘kocyk ratowniczy NASA’ – jedna strona jest złota, a druga srebrna, bo chodziło o odbijanie lub absorpcję energii (promieni słonecznych). Pierwotnie folii tej używano do osłony urządzeń. Działa ona w przestrzeni kosmicznej, ponieważ tam jedynym sposobem transferu ciepła jest promieniowanie podczerwone. Nie ma konwekcji, kondukcji czy parowania. NRC niekoniecznie jednak działa na ziemi. Folia ta praktycznie nie chroni nas przed utratą ciepła przez konwekcję czy kondukcję. Jest stosowana w warunkach klinicznych, na przykład na salach operacyjnych, gdzie jest klimatyzacja, pacjent jest uśpiony i ma wyłączone procesy termoregulacji.
Wyobraź sobie sytuację, że owijasz się tą folią po biegu górskim. Jeśli przylega do ciała bezpośrednio, to efekt odbicia naszego ciepła jest mniejszy niż jego utrata przez kondukcję. Folia jest bardzo cienka, ma kilka mikrometrów, i to, którą stroną ją założysz, nie ma kompletnie żadnego znaczenia. Żeby zadziałała, musi być spełnionych kilka warunków. Po pierwsze, koc powinien owijać nas szczelnie, jak kokon. Po drugie, żeby maksymalnie wykorzystać efekt odbicia, nie może przylegać bezpośrednio do ciała. Problem polega na tym, że podczas hipotermii rozkład ciepła w ciele jest już kompletnie inny niż w normalnych warunkach. Folia jest nieprzepuszczalna dla wilgoci, więc woda od razu się na niej osadza i zamarza, a przy wietrze utrata ciepła dodatkowo się nasila.
Obecnie nawet producenci zauważyli na szczęście, że coś jest nie tak, i wprowadzają sztywne folie. W środku zawierają one przestrzenie powietrzne, które automatycznie otwierają się po rozpakowaniu. A te cienkie kocyki NRC powinny już wyjść z użycia, bo możemy nimi komuś nie tyle pomóc, co zaszkodzić.
Artykuł został opublikowany w 288 (5/2022) numerze Magazynu GÓRY.
Archiwalne numery Magazynu GÓRY oraz wersje w formacie pdf można kupić w naszej księgarni Książki Gór
